Feilmedisinering er et kjent avviksproblem i helsevesenet, påpeker kommuneoverlege Kirsten Toft – som er mer bekymret over det hun ikke vet enn avviksmeldingene fra sykehjemmet.
«Har kommuneoverlegen et godt forslag til hva vi kan gjøre?»
Spørsmålet blir stilt i ei av avviksmeldingene om legemiddelhåndteringa ved Alstahaug sykehjem, gjengitt i artikkelen du får opp hvis du trykker her.
Et hovedproblem
Kommuneoverlege Kirsten Toft er ikke kjent med meldinga når Helgelands Blad leser den opp for henne, og forteller at hun ikke har innsikt hvert enkelt avvik som er meldt fra sykehjemmet.
Men at problemer knyttet til legemidler og feilmedisinering finnes også her, er hun fullt klar over.
– Dette er et kjent problem i helsevesenet. I den nasjonale satsinga for bedre pasientsikkerhet er håndtering av legemidler et av hovedproblemene som det blir arbeidet med. Det er også noe vi jobber med å få minimert i Alstahaug, sier Toft.
– Feilmedisinering kan jo potensielt ha svært alvorlige konsekvenser. Vi skal ha respekt for legemidler. Rett dose til rett tid, fastslår hun.
Meldekulturen
Rundt 250 av avviksmeldingene ved sykehjemmet har sammenheng med legemiddelhåndtering. 138 av dem gjelder forhold som innebærer feil i medisineringa.
Toft har ingen formening om hvorvidt dette er mye eller lite opp mot «normalen».
– Men jeg tror det gjenspeiler fokuset vi har hatt på å få opp meldekulturen ved sykehjemmet. Jeg er mer bekymret for det vi ikke vet. Ved sykehjemmet har vi arbeidet for å få en kultur der alt blir meldt, og fått de ansatte til å melde. Vi har andre avdelinger der vi jobber for å få utviklet den samme kulturen, sier hun.
«JEG ER MER BEKYMRET FOR DET VI IKKE VET. VED SYKEHJEMMET HAR VI ARBEIDET FOR Å FÅ EN KULTUR DER ALT BLIR MELDT.»
Kirsten Toft
Ikke ordinært avvik
I 73 av meldingene fra sykehjemmet ble mulig feilmedisinering oppdaget før medisinen ble gitt, slik at pasienten fikk riktig medisin. Disse tilfellene har allikevel blitt meldt inn som avvik i kommunens interne avvikssystem.
– I prinsippet er dette ikke et ordinært avvik. Vi har allikevel valgt å gjøre det på denne måten, sier Toft.
Pasientrelaterte avvik
25 meldinger handler om medisin – som oftest tabletter – som har blitt funnet ubrukt, ofte på rommet til en pasient.
– I noen tilfeller skal pasienten håndtere medisinen sjøl, og vi har ikke lov til å gå inn med tvang. Noen slike pasientrelaterte avvik må vi regne med, sier hun – og legger til:
– Feil skal ikke skje, men vi må være bevisste på og åpne for at feil skjer, og prøve å finne ut hva vi bør gjøre for å bli bedre. Men vi blir aldri hundre prosent feilfrie. På et sykehjem er det aldri en statisk situasjon. Det kommer stadig inn nye pasienter med nye utfordringer.
Mye medieomtale
De siste ukene har det vært mye medieomtale om avviksmeldingene ved Alstahaug sykehjem.
– Jeg synes det er fint at vi har fått fokus på kvalitetsarbeidet der. Men jeg synes det er leit at det har blitt skapt et inntrykk av at antall meldte avvik er lik dårlig kvalitet. Jeg tenker at egentlig er det motsatt, sier Kirsten Toft.
- LES OGSÅ: Feil hver fjerde dag i medisinering, ved å trykke her.
- LES OGSÅ: Flest avvik om medisiner, ved å trykke her.
- LES OGSÅ: Dårlig medisinrom meldt inn som avvik, ved å trykke her.
FAKTA: Avviksmeldingene
- Lokalpolitiker og pårørende Hanne Nora Nilssen har fått innsyn i et stort antall avviksmeldinger knyttet til pleietjenesten i Alstahaug kommune, de fleste fra sykehjemmet på Åsen i Sandnessjøen.
- Ifølge kommunens journaloversikt dreier det seg om 928 meldinger fra sykehjemmet for perioden 1. januar 2020 til 31. juli 2021.