Behandlinga som ble gitt før en psykiatrisk pasient ved sykehuset i Mo i Rana tok sitt eget liv var ikke faglig forsvarlig, fastslår Fylkesmannen.
Mye hadde sviktet da en psykiatrisk pasient ved Helgelandssykehuset i Mo i Rana tok sitt eget liv i fjor.
Det kommer fram i avgjørelsen fra Fylkesmannen i Nordland i tilsynssaka som ble opprettet.
«Manglende diagnostisering og ikke kvalifiserte selvmordsrisikovurderinger representerer brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven», lyder Fylkesmannens konklusjon i et brev til Helgelandssykehuset datert 19. juni.
Depresjon ikke utredet
Helgelands Blad har fått delvis innsyn i avgjørelsen fra Fylkesmannen ved den da konstituerte – nå fast ansatte – fylkeslege Morten Juul Sundnes.
Ifølge brevet hadde pasienten kontakt med det psykiatriske tilbudet til Senter for psykisk helse og rus i Mo i Rana i flere omganger, fra den første timen i 2017 og fram til tida før vedkommende begikk sjølmord i fjor.
Pasienten – som man nå mener led av depresjon – fikk imidlertid ikke det behandlingstilbudet som vedkommende burde fått, konstaterer gjennomgangen.
«Det var mistanke om at (pasientens navn, sladdet i dokumentet) hadde en depresjon, men (navnet) ble ikke utredet for dette, til tross for at (navnet) ble fulgt opp ved DPS-et i to perioder (…). Uten diagnose er det ikke mulig å iverksette adekvat behandling», skriver Fylkesmannen.
– Faglig svake vurderinger
Helgelandssykehuset varslet sjøl Statens helsetilsyn om det som hadde skjedd som en alvorlig hendelse. Derfra ble den meldt videre til Fylkesmannen i Nordland for videre tilsynsmessig oppfølging.
Saka har blitt gjennomgått av sakkyndig Ole Steen, psykiater og medisinskfaglig rådgiver ved Akershus universitetssykehus. Han har flere kritiske merknader til behandlinga:
- Diagnose ble ikke satt, og dannet derfor heller ikke utgangspunkt for ei kunnskapsbasert behandling.
- Vurderingene av risikoen for sjølmord var faglig svake, og lite i tråd med de nasjonale retningslinjene.
- Sjølmordsrisikoen ble systematisk vurdert for lavt.
- Helgelandssykehusets behandlere var til dels ukvalifiserte, og fikk antakelig svak vegledning.
Høyest sjølmordsfare
Ifølge Ole Steen er det «særs alvorlig at man ikke har lagt vekt på at den diagnosegruppen som utpreger seg med definitivt høyest statistisk selvmordsfare er pasienter med alvorlig depresjon, som denne pasienten».
Dette «forsvinner helt i de innfløkte, omfattende, men lite faglig funderte vurderingene, og de manglende diagnostiske overveielsene», skriver han.
– Svært svak og feilaktig
Steen viser til en behandler fra sykehuset som besøkte pasienten, og som konkluderte med at vedkommende ikke var akutt suicidal på samtaletidspunktet.
«Dette er etter min mening en svært svak og feilaktig risikovurdering. Pasienten hadde etter mitt syn på dette tidspunktet etter alle vurderingsretningslinjer (betydelig) forøket selvmordsrisiko, både på kort og lang sikt», skriver Ole Steen.
Den sakkyndige psykiateren kritiserer også hvordan behandlinga av pasienten ble journalført.
«Journalen til flere behandlere er preget av ‘klipp og lim’, og representerer ikke alltid forfatterens faglige vurdering», skriver han.
– Beklager utfallet
«Først av alt går tankene våre til de etterlatte, og vi beklager det tragiske utfallet. Helgelandssykehuset tar Fylkesmannens avgjørelse til etterretning».
Det skriver medisinsk direktør Fred A. Mürer i en kommentar til saka der en psykiatrisk pasient ved sykehuset i Mo i Rana tok sitt eget liv.
Ifølge Mürer har ledelsen for Senter for psykisk helse og rus i Mo i Rana, i samarbeid med spesialistene ved senteret, gjennomgått rutinene for å sikre at de er i henhold til nasjonale retningslinjer for forebygging av sjølmord i psykisk helsevern.
«Det er videre skjerpet kravet til opplæring av personell før de kan foreta selvstendig kartlegging og vurdering av selvmordsfare, samt gjort strukturelle endringer internt for å sikre at spesialister er involvert i alle pasientsakene», skriver Mürer i en epost til Helgelands Blad.